Una red de salud que funciona en papel pero de la que nadie sabe quién coordina qué: esa es la realidad de muchos recorridos de atención en Francia. El problema no es la ausencia de estructuras, sino su legibilidad para el paciente y para los profesionales de atención primaria.
Coordinación invisible: cuando la red de salud existe sin ser accesible
Una CPTS inscrita en un territorio no garantiza que sus servicios sean accesibles para todos los pacientes de la zona. La discrepancia entre la existencia administrativa de un dispositivo y su disponibilidad real constituye el primer punto de fricción del recorrido.
En el Haut-Bocage, un retorno de experiencia publicado en septiembre de 2026 describe un centro de atención no programada, una lista de espera para obtener un médico de cabecera y una ventanilla de salud. La espera telefónica al 116-117 se menciona como un obstáculo persistente. El dispositivo existe, pero el paciente se encuentra con el canal de acceso antes incluso de entrar en el recorrido.
No es un caso aislado. La articulación entre CPTS y casas de salud pluriprofesionales puede convertirse en un desafío de funcionamiento en sí mismo. Cuando dos estructuras se superponen sin un protocolo claro de distribución, el médico de cabecera a veces ignora a quién dirigir una solicitud de apoyo. La red de salud eficiente se distingue entonces por un criterio simple: la capacidad de identificar en menos de unos minutos quién hace qué para un paciente determinado.
Profesionales de la salud documentan estos esfuerzos de coordinación, y plataformas como le-reseau-sante.fr estructuran la información para hacer que los actores de un territorio sean identificables por los pacientes y los cuidadores.
Funciones de apoyo territorial: lo que los equipos de atención primaria no pueden hacer solos
La HAS define las funciones de apoyo como el conjunto de actividades necesarias para la organización de los recorridos, pero que no pueden ser realizadas directamente por los profesionales de atención primaria. Tres situaciones justifican este recurso:
- La lista activa de un consultorio es demasiado baja para compartir ciertos recursos a nivel de su única clientela, lo que impone una organización a escala del territorio
- El paciente necesita competencias técnicas, sociales o de acompañamiento que el médico generalista no domina (educación terapéutica, ayuda para navegar en el sistema)
- Los profesionales no disponen, en su organización actual, de los medios para realizar estos servicios (secretaría de coordinación, seguimiento post-hospitalización)
El apoyo territorial no es un lujo organizativo, es una condición de funcionamiento del recorrido para los pacientes con enfermedades crónicas. Observamos que estas funciones siguen infrautilizadas cuando no se asocian a una transferencia de saber hacer hacia los equipos de atención primaria. El objetivo no es crear una capa administrativa adicional, sino permitir a largo plazo que los equipos de salud primaria realicen ellos mismos total o parcialmente estos servicios.
Un apoyo puntual al seguimiento (evaluación multidimensional, plan personalizado de salud) difiere de una asistencia al recorrido a largo plazo. Confundir ambos implica movilizar recursos pesados para necesidades ligeras, o dejar sin acompañamiento situaciones complejas.
Diferenciar ayuda puntual y asistencia al recorrido
La evaluación inicial de un paciente, realizada una sola vez para orientar la atención, se considera ayuda puntual. Puede ser desencadenada por el médico de cabecera sin comprometer un seguimiento continuo.
La asistencia al recorrido implica un interlocutor identificado a largo plazo, capaz de reaccionar cuando ocurre una ruptura: hospitalización no programada, pérdida del médico de cabecera, cambio de situación social. Esta función es la que falta en la mayoría de los recorridos fragmentados.
Mi espacio de salud y control de datos: un palanca de coordinación infrautilizada
La coordinación digital entre profesionales depende de reglas concretas de compartición y control de datos por parte del paciente. Mi espacio de salud permite al usuario autorizar o bloquear el acceso de profesionales, ocultar documentos y regular el acceso en situaciones de emergencia.
Estos parámetros no son anecdóticos. Un documento oculto por el paciente puede crear un punto ciego clínico para el profesional siguiente en la cadena de atención. A la inversa, un acceso demasiado amplio expone información sensible sin un beneficio terapéutico directo.
La configuración de Mi espacio de salud se convierte, por lo tanto, en un acto de coordinación en sí mismo. Una red de salud eficiente integra este tema en sus protocolos: quién informa al paciente sobre sus opciones de compartición, en qué momento del recorrido, y cómo el profesional verifica que dispone de los documentos necesarios antes de una consulta.
Interoperabilidad de los documentos de salud
El intercambio de datos entre profesionales se basa en estándares de interoperabilidad (marco FHIR, componente documental de la ANS). Sin estos estándares, cada software de gestión produce documentos en un formato propio, ilegible por el sistema vecino. La interoperabilidad técnica condiciona la continuidad informativa del recorrido.
Una red puede tener los mejores protocolos clínicos: si el informe de hospitalización no llega al software del médico de cabecera antes de la consulta de seguimiento, la coordinación sigue siendo teórica.
Relevancia de la atención y recorrido del paciente: superar la lógica de actos aislados
Las ARS tienen una misión regulatoria de apoyo a la mejora de la relevancia de los recorridos. La instancia regional de mejora de la relevancia de la atención (IRAPS), definida por el decreto n° 2015-1510 del 19 de noviembre de 2015, se reúne dos veces al año y contribuye a la elaboración del plan de acciones plurianual regional (PAPRAPS).
La relevancia no se limita a la pregunta “¿fue necesario este acto?”. Se refiere a la coordinación de los múltiples actores en torno al recorrido de salud, incluidos el paciente y su entorno, los dispositivos sanitarios y sociales. Un acto relevante realizado en el momento equivocado del recorrido, o sin transmisión de la información a los siguientes intervinientes, pierde parte de su valor.
El plan de acciones regional gana en eficacia cuando se apoya en datos de campo proporcionados por los profesionales de atención primaria. Esta es la vuelta más difícil de cerrar: hacer que las rupturas de recorrido observadas en el consultorio lleguen a las instancias de pilotaje territorial, y luego traducir estas observaciones en protocolos operativos.
Mejorar un recorrido de atención no se decreta desde una instancia regional. La calidad del recorrido se juega en cada transición entre dos profesionales, en cada llamada telefónica que resulta o no, en cada documento compartido o retenido. La red eficiente es aquella donde el paciente sabe a quién llamar, y donde el profesional sabe quién vio al paciente antes que él.
